DiSko-Projekt

Unter „Einflussnahme auf den Lebensstil von Diabetikern“ (Nationale Versorgungsleitlinien) wird in der Regel vor allem die Einflussnahme auf das Ernährungsverhalten verstanden. Sowohl im ärztlichen Beratungs-gespräch, als auch in der strukturierten Schulung nimmt dieses Thema einen breiten Raum ein. Die programmierte Schulung für Typ-2-Diabe-tikern ohne Insulintherapie („ZI-Schulung“) z.B. verwendet viel Zeit auf das Thema „Kalorien reduziert Kost“. Neben Ausführungen über die theoretischen Hintergründe sind auch praktische Übungen mit Nahrungs-mittelattrappen vorgesehen. Bei aufwändigeren Schulungen, vor allem im stationären Bereich, sind gemeinsam eingenommen Mahlzeiten und Kochen in der Gruppe fester Bestandteil des Programms.

Dass Bewegung unabhängig von Gewichtsreduktion günstig auf den Zuckerstoffwechsel – und die Folge- und Begleiterkrankungen des Diabetes -  wirkt, wird in allen Schulungsprogrammen allenfalls kurz erwähnt. In der „ZI- Schulung“ gibt es dazu nur ein einziges Flip-chart. Ein entsprechendes Missverhältnis gibt es auch bei der Ausbildung der Schulungskräfte. Das Thema Ernährung wird intensiv abgehandelt. Das Thema Bewegung spielt dem gegenüber eine untergeordnete Rolle.
 
Nachhaltige Änderungen des Essverhaltens sind nur sehr schwer zu erreichen und erfordern einen beträchtlichen  Beratungsaufwand. Die langfristigen Erfolge sind eher bescheiden. Trotzdem schrecken wir vor dieser Aufgabe nicht zurück. Der Erfolg des „ZI-Programms“ bestand darin, dass ein Jahr nach der Schulung die durchschnittliche Gewichtsreduktion bei den Teilnehmern bei 2,7 kg lag und die gute Stoffwechseleinstellung (HBA1c:7,%) beibehalten wurde, obwohl die Anzahl der Blutzucker senkenden Tabletten reduziert werden konnte (1). Untersuchungen über einen Beobachtungszeitraum von mehr als einem Jahr gibt es nicht.
 
Die Datenlage bezüglich der Effektivität von moderater körperlicher Aktivität ist eindeutig

Mehrere große Studien der letzten Jahre haben eindrucksvoll zeigen können, dass durch einen aktiven Lebensstil das Auftreten eines Typ 2 Diabetes verhindert werden kann. Im amerikanischen Diabetes Prevention Program wurden 3.234 Teilnehmer (Durchschnittsalter  51 Jahre, BMI 34) nach dem Zufallsprinzip einer „Lifestyle-Gruppe“ und einer Kontrollgruppe zugeteilt. In der Interventionsgruppe wurde durch Ernährungsberatung und nachhaltige Motivation zu regelmäßiger moderater körperlicher Aktivität eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 5 % unterhalb des Ausgangsgewichts erreicht. Das Bewegungsprogramm wurde von 75 % der Teilnehmer beibehalten und umfasste 150 Minuten pro Woche (meist zügiges Gehen). Während der dreijährigen Beobachtungszeit entwickelten in der Interventionsgruppe 14 %, in der Kontrollgruppe 29 % der Teilnehmer einen Typ 2 Diabetes. Das entspricht einer absoluten Risikoreduktion von 15 % oder einer number needed to treat (NNT) von 7: Über den Zeitraum von drei Jahren kann bei einer von 7 Personen mit gestörter Glukosetoleranz durch moderate körperliche Aktivität die Manifestation eines Typ 2 Diabetes verhindert werden (2).

Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse von 12 prospektiven kontrollierten Studien konnte zeigen, dass regelmäßiges Training (3-4xpro Woche) im aeroben Bereich, über mindestens 8 Monate beibehaltenden, den HbA1c um durchschnittlich 0,66 % senkt (3). Besonders bemerkenswert ist, dass dieses Ergebnis erzielt wurde, obwohl es zu keiner Gewichtsreduktion kam.

Dass eine nachhaltige Änderung des Bewegungsverhaltens nicht leicht zu erreichen ist, steht wohl außer Frage. Ernsthafte Anstrengungen in Richtung Umsetzung in den Beratungs- und Schulungsalltag wurden jedoch bisher außerhalb von Studien nicht gemacht. Eine Ausnahme bilden die Diabetes-Reha-Sportgruppen, die in den letzten Jahren besonders in Bayern und Baden-Württemberg einen Aufschwung genommen haben. Diese Gruppen zeigen, dass es sehr wohl möglich ist, Typ-2-Diabetiker in Bewegung zu bringen, sie  sind jedoch nur für einen Teil der Betroffenen das passende Therapieangebot.

Umdenken ist angesagt: Das Thema „körperliche Aktivität“ muss zum zentralen Bestandteil der Therapie werden
 
Die Nationalen Versorgungsleitlinien fordern im Abschnitt „Basistherapie/Einflussnahme auf den Lebensstil von Diabetikern“: „Diabetiker sollten lebenslang zu mindestens moderater körperlicher Aktivität angehalten werden“.        

Wer damit Ernst machen will, darf es nicht bei der wohlmeinenden Floskeln belassen („Sie müssen sich mehr bewegen“). Der Hausarzt oder Diabetologe, der einen Typ-2-Diabetiker in einem frühen Krankheitsstadium vor sich hat, muss kompetente Vorschläge über geeignete Bewegungsformen und über das wünschenswerte Ausmaß vermehrter körperlicher Aktivität machen können. Er muss geeignetes Informationsmaterial zur Hand haben, das praktische Tipps enthält, er sollte Kontaktadressen zertifizierter Bewegungsangebote kennen. Wie die Ernährungsanamnese ist auch die Bewegungsanamnese zwingende Voraussetzung für eine angemessene Beratung.

Das DiSko-Projekt will den Schulungsalltag verändern

Auch die Schulungsinhalte müssen sich ändern. Deshalb wurde das DiSko-Projekt gestartet. Dabei handelt s sich um ein gemeinsames Projekt der AG Diabetes und Sport der DDG und des VDBD. In der Projektgruppe arbeiten zusammen: Ein Diabetologe, eine Pädagogin, ein Psychologe, ein Sporttherapeut, eine Diabetesberaterin, zwei Diabetesassistentinnen.  Die Gruppe hat inzwischen ein Curriculum für ein Schulungsmodul  „Bewegung“ erarbeitet,  das in bestehende Schulungen eingebaut werden kann. Die Schulungs-Materialien sind ebenfalls erstellt. Das Modul ist auf 90 Minuten ausgelegt und verfolgt ein erlebnispädagogisches Konzept: Es soll weniger erklärt werden, welche positiven Effekte „moderate körperliche Aktivität“ hat,  diese Effekte sollen vielmehr erlebt werden. Kernstück ist daher ein halbstündiger „Spaziergang“ mit Puls- und Blutzuckermessung vorher und nachher. Dieser Part wird dabei nicht an Sporttherapeuten oder spezielle Übungsleiter delegiert, sondern vom Schulungsteam selbst durchgeführt. Anschließend werden die gemachten Erfahrungen mit Hilfe geeigneter Schulungsmaterialien gemeinsam ausgewertet und praktische Konsequenzen für den Alltag besprochen.

In diesem Zusammenhang ist die Vernetzung mit geeigneten örtlichen Bewegungsangeboten von großer Bedeutung. Den Schulenden sollen Kontaktadressen von Gesundheitsportgruppen, Walkingtreffs und natürlich Diabetes-Reha-Sportgruppen bekannt sein, damit sie diese weiter geben können.

Was wurde bisher erreicht ?

Inzwischen wurden bundesweit 163 Schulungsteams ausgebildet, 45 davon können als Trainer fungieren. In 13 Bundesländern besteht damit die Möglichkeit, in eintägigen Kursen das DiSko-Modul kennen zu lernen. So soll erreicht werden, dass sozusagen nach dem Schneeballprinzip das Themas Bewegung in den Schulungsalltag Einzug hält.

Seit April 2004 ist das Disko-Schulungsmodul Bestandteil der Ausbildung zur Diabetesassistentin und Diabetesberaterin DDG. Alle Ausbildungsstätten haben den „Trainerschein“.

Oktober 2004: Start der wissenschaftlichen Evaluation

Das Schulungsmodul soll bezüglich Umsetzbarkeit und Wirksamkeit evaluiert werden. In Zusammenarbeit mit dem Lehrstuhl Präventive und Rehabilitative Sportmedizin der TU München (Prof. Halle) ist eine entsprechende Studie im Oktober 2004 begonnen worden.

Die Projektgruppe möchte sich an dieser Stelle für die konsequente Unterstützung durch die Firma Lifescan, Neckargemünd, bedanken, ohne die die Entwicklung und Evaluation des Schulungsmoduls nicht möglich gewesen wäre.   

Für die DiSko-Projektgruppe:

Dr. Wolf-Rüdiger Klare, Radolfzell,
2. Vorsitzender der AG Diabetes & Sport der DDG        

Mehr Information unter: www.diabetes-sport.de

Literatur:  (1)  Kronsbein et al. The Lancet, December 17 (1988): 
                    1407-1411
               (2)  Knowler et al. N. Engl. J. Med. 2002
               (3)  Boule et al. JAMA 2001; 286: 1218-1227